ভারতের নির্বাচন কমিশন
গণনার ফর্ম
Name and contact No of BLO: JULKAR NAYEN, 9647808494
|
নির্বাচকের নাম:
এপিক:
ঠিকানা:
|
ক্রমিক সংখ্যা:
অংশ নম্বর ও নাম:
বিধানসভা/লোকসভা-র নাম:
রাজ্যের নাম:
|
|
ফটো ১ |
ফটো ২ |
||||||
| জন্ম তারিখ (তারিখ/মাস/বছর) | ||||||||||
| আধার নম্বর (ঐচ্ছিক) | ||||||||||
| মোবাইল নম্বর | ||||||||||
| পিতার / অভিভাবকের নাম | ||||||||||
| পিতার / অভিভাবকের এপিক নং (যদি থাকে) | ||||||||||
| মায়ের নাম | ||||||||||
| মায়ের এপিক নং (যদি থাকে) | ||||||||||
| স্বামী/স্ত্রীর নাম (যদি থাকে) | ||||||||||
| স্বামী/স্ত্রীর এপিক নং (যদি থাকে) | ||||||||||
| সর্বশেষ এস আই আর-এ নির্বাচক তালিকায় থাকা নির্বাচকের বিবরণ | আত্মীয়ের বিবরণ, যার নাম পূর্ববর্তী কলামে, সর্বশেষ এস আই আর-এ দেওয়া আছে | |||||||||
| নির্বাচকের নাম: | নাম: | |||||||||
| এপিক নং (যদি থাকে): | এপিক নং (যদি থাকে): | |||||||||
| আত্মীয়ের নাম: | আত্মীয়ের নাম : | |||||||||
| সম্পর্ক: | সম্পর্ক: | |||||||||
| জেলা: | জেলা: | |||||||||
| রাজ্যের নাম: | রাজ্যের নাম: | |||||||||
| বিধানসভা ক্ষেত্রের নাম: | বিধানসভা ক্ষেত্রের নাম: | |||||||||
|
|
|||||||||
(i) উপরে উল্লিখিত নির্বাচক, আমি/আমার পরিবারের সদস্য, অন্য কোনও দেশের নাগরিকত্ব অর্জন করিনি।
(ii) আমি নির্বাচক তালিকায় অন্তর্ভুক্তির জন্য আবেদন করছি, এবং উপরে উল্লিখিত নামটি, আমি/আমার পরিবারের সদস্য, অন্য কোনও বিধানসভা নির্বাচনী এলাকা/সংসদীয় নির্বাচনী এলাকার অন্তর্ভুক্ত নয়।
(iii) আমি এই বিষয়ে সচেতন যে এই আবেদন সংক্রান্ত কোনো বিবৃতি বা ঘোষণা যা মিথ্যা বা যা আমি মিথ্যা বলে জানি বা বিশ্বাস করি অথবা সত্য বলে বিশ্বাস করি না, তা ১৯৫০ সালের প্রতিনিধিত্ব আইনের ৩১ নং ধারা (১৯৫০ এর ৪৩) অনুযায়ী এক বছর পর্যন্ত কারাবাস বা জরিমানা বা উভয় ভাবে শাস্তিযোগ্য অপরাধ হিসাবে গণ্য হতে পারে।
(ii) আমি নির্বাচক তালিকায় অন্তর্ভুক্তির জন্য আবেদন করছি, এবং উপরে উল্লিখিত নামটি, আমি/আমার পরিবারের সদস্য, অন্য কোনও বিধানসভা নির্বাচনী এলাকা/সংসদীয় নির্বাচনী এলাকার অন্তর্ভুক্ত নয়।
(iii) আমি এই বিষয়ে সচেতন যে এই আবেদন সংক্রান্ত কোনো বিবৃতি বা ঘোষণা যা মিথ্যা বা যা আমি মিথ্যা বলে জানি বা বিশ্বাস করি অথবা সত্য বলে বিশ্বাস করি না, তা ১৯৫০ সালের প্রতিনিধিত্ব আইনের ৩১ নং ধারা (১৯৫০ এর ৪৩) অনুযায়ী এক বছর পর্যন্ত কারাবাস বা জরিমানা বা উভয় ভাবে শাস্তিযোগ্য অপরাধ হিসাবে গণ্য হতে পারে।
নির্বাচক বা পরিবারের যে কোনো সাবালক সদস্যের স্বাক্ষর/ বাম হাতের বৃদ্ধাঙ্গুষ্ঠের ছাপ (আত্মীয়তার ধরণ উল্লেখ করুন) তারিখ সহ
বি এল ও-এর স্বাক্ষর
বি এল ও-এর অঙ্গীকার পত্র: সর্বশেষ এস.আই.আর-এর নির্বাচক তালিকা থেকে আমি উপরোক্ত বিবরণগুলি যাচাই করে দেখে নিয়েছি।